Hoolimata valu uhisel,

Intuitsioon ütleb, et ta näeb midagi. Et valul on intentsionaalne sisu, võib valu olla ka vale, st valesti representeerida vastaval kehaosal ei pruugi midagi viga olla. Valu mõiste käib nii fenomeni kui objekti kui selle teadvustamise kui akti kohta. Selle raamatu läbilugemine nõuab tahtejõudu, sest tekst on tihe ja faktirohke. Niipalju oleme ikkagi demokraatlik riik, et täielikku ringkaitset pole võimalik üles ehitada. Meid ei takistanud tänased poliitilise vaikimise nõuded.

Alaseljavaluga patsiendil mittesteroidse põletikuvastase ravimi toime puudumisel vahetage ravimirühma: alustage ravi nõrga opioidiga koos paratsetamooliga või ilma.

Hoolimata valu uhisel

Tugev soovitus, väga madal tõendatuse aste 14 Alaseljavaluga patsiendil mittesteroidse põletikuvastase ravimi ebapiisava toime korral lisage nõrk opioid koos paratsetamooliga või ilma. Tugev soovitus, väga madal tõendatuse aste 15 Kui alaseljavaluga patsiendile on mittesteroidne põletikuvastane ravim vastunäidustatud, kasutage nõrka opioidi koos paratseta­­mooliga või ilma.

Tugev soovitus, väga madal tõendatuse aste 16 Ägeda alaseljavaluga patsiendi ravis võite lühiajaliselt kuni 7 päeva kasutada lihaselõõgasteid v. Hoolimata valu uhisel soovitus, väga madal tõendatuse aste 17 Kroonilise alaseljavaluga patsiendi ravis pigem ärge kasutage lihaselõõgasteid. Kui aga MSPR-iga ei saavutata soovitud ravitulemust, peab arst välja selgitama, kas ravikuur on olnud piisav.

Kui patsiendi heas ravisoostumuses ei ole põhjust kahelda ja MSPR-i annus on olnud optimaalne, kuid toime puudub, on selge, et valuravi ei ole mõtet MSPR-iga jätkata. Töörühm soovis välja selgitada võimalikud ravimikombinatsioonid, kui MSPR-monoravi on vastunäidustatud või sellest ei piisa.

Hoolimata valu uhisel

Kõigepealt keskenduti ravimi­ rühmadele, mida alaseljavalu farmakoteraapias on kliinilises praktikas enam kasutatud: paratsetamool, opidoidid ja lihaselõõgastid.

Sellise kombinatsiooni kasuta­ misel tuleks kõne alla MSPR-i annuse vähendamine, mistõttu võiks eeldada ka kõrvaltoimete­ tekke tõenäosuse vähenemist.

Terrorism, meie ühine valu

Asjakohaseid süstemaatilisi ülevaateid ja metaanalüüse ei leitud. Tõendusmaterjal pärineb Ostojic jt väikesest n 80 juhuslikustatud kontrollitud uuringust, milles võrreldi ägeda alaseljavalu või kroonilise alaseljavalu ägenemisega patsientide ravitulemusi ibuprofeeni ja paratsetamooli kombinatsioonravi ning ibuprofeeni monoravi korral.

Uuringust selgus, et ehkki kombineeritud ravi rühmas oli valutugevus ühe mõõdiku VAS 0— mm alusel statistiliselt oluliselt väiksem 4. Analüüsi kaasatute arvu uurijad artiklis aga ei esitanud, mistõttu ei saa neile tulemustele väga suure nihke tõenäosuse tõttu kuigivõrd tugineda.

Foto on illustratiivne Foto: Eero Hänninen Delfis küsivad nooredet miks kirjutavad alkoholismist teadlased ja arstid, aga mitte joodikud ise. Katsun endise viinaninana seda lünka pisut täita. Alkoholism kujuneb välja teatud aja jooksul. Olin kunagi minagi poisinaga, kes pärast joomingut piltlikult öeldes oksendas soolikad välja ja vandus, et ei kunagi enam.

Tõendusmaterjal on väga madala kvaliteediga. Kuigi autorid Ostojic jt soovisid hinnata ka uuritavate kehalise sooritusvõime muutusi, osutus kummastki uuringurühmast analüüsi kaasatutel kehaline sooritusvõime juba uuringu alguses sedavõrd erinevaks, et edasisest uuringurühmadevahelise erinevuse hindamisest loobuti.

Alaseljavalu diagnostika ja ravi esmatasandil (RJ-M/38.1-2019)

Kõrvaltoimete osas Hoolimata valu uhisel uuringus kombineeritud ja monoravi vahel statistiliselt olulist erinevust ei leitud. Töörühm järeldas, et MSPR-ravi ebapiisava toime korral ei ole põhjust kombinee­­rida MSPR-i ja paratsetamooli, vaid mõelda muudele ravimikombinat­siooni­dele­.

Süstemaatilisi ülevaateid ja metaanalüüse ei leitud ka mittespetsiifilise alaselja­valu korral MSPR-ravi võrdluse kohta MSPR-i ja teistesse kliinilises praktikas alaseljavalu ravis enam kasutatavatesse ravimirühmadesse kuuluvate ravimite kombinatsioonidega. Järgnevalt kirjeldatud üksikuuringud olid tõendusmaterjalina kas madala või väga madala kvaliteediga.

Hoolimata valu uhisel

Peamine tulemusnäitaja oli ravi mõju patsientide kehalisele sooritusvõimele: nädala jooksul hinnati RMDQ-skoori keskmise muutuse erinevusi uuringurühmade vahel. Erinevused statisti­liselt oluliseks ei osutunud: MSPR koos lihaselõõgastiga vs. Ravi mõju valu­ tugevusele hinnati turse liigesed raseduse ajal nädala pärast vastavalt nende uuritavate osakaalule,­ kes vaatamata ravile hindasid viimase 24 tunni jooksul esinenud alaselja­valu­ tugevaks või mõõdukaks mitte nõrgaks või puuduvaks.

Alkohoolik: jõin palju, hoolimata sellest, et lapsed jäid minu kasvatada

Statistiliselt olulised need erinevused ei olnud. Kuna uuring oli tõendusmaterjalina väga madala kvaliteediga, ei saa üksnes kõrvaltoimete puhul esinenud erinevuste olulisusele tuginedes ühe või teise ravivaliku eeliste kohta põhjapanevaid järeldusi teha.

Peamiseks tulemusnäitajaks oli uuritavate kehalise sooritusvõime muutus nädala jooksul RMDQ-skoori alusel. Uuringus hinnati ka ravi mõju valutugevusele vastavalt nende uuritavate osakaalule, kes vaatamata ravile nädala pärast viimase 24 tunni jooksul Hoolimata valu uhisel alaseljavalu tugevaks või mõõdukaks mitte nõrgaks või puuduvaks hindasid.

Kroonilise valu käsitlus

Kõrvaltoimete puhul, millest ükski ei osutunud tõsiseks ega olnud uurijate jaoks ootamatu, ei leitud uuringurühmade vahel samuti statistiliselt olulisi erinevusi. Friedmani jt uuring oli tegemist madala kvaliteediga tõendusmaterjal.

Hoolimata valu uhisel

Kirjeldatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 6 vt www. KOKKUVÕTTES viitavad eelkirjeldatud madala ja väga madala kvaliteediga uuringud sellele, et MSPR-monoravi ja kombinatsioonravi ägeda mittespetsiifilise­ alaseljavalu korral tulemuslikkuselt oluliselt ei erine, küll aga võib kõrvaltoimeid­ kombinatsioonravi korral rohkem esineda. Samuti on mitme ravimi kooskasutamisel ravikulu enamasti suurem.

Puhverdatud otsigutulemused

Siiski leidis töörühm Hoolimata valu uhisel kogemusele tuginedes, et olukorras, kus alaseljavaluga patsiendile on farmakoteraapia näidustatud, kuid samas jääb ravitulemus maksimaalses võimalikus annuses MSPR-monoraviga ebapiisavaks, on kõigele vaatamata parimaks võimalikuks lahenduseks erinevate valuravimite kombineerimine.

Samuti leidis töörühm, et MSPR-ile tasub lisada valuvastase toime tugevuselt sarnase ravimi paratsetamooli asemel tugevam ravim nõrk opioid.

Hoolimata valu uhisel

Töörühm pidas ka oluliseks märkida, et nõrga opioidi võib julgemalt lisada ägeda alaseljavalu korral. Kui kroonilise alaseljavalu esmane farmakoloogiline ravi ei anna soovitud tulemust, tuleb taas mõelda patsiendi emotsionaalse sättumuse, valukäitumise jm psühho­ sotsiaalsete tegurite võimalikule rollile ning vajadusel hoopis neile keskenduda.

Nõrga opioidi kasutamise soovitustes ütles töörühm, et seda võib kasutada koos paratsetamooliga või ilma.

Leelo otsib setot

Ehkki tõenäoliselt piisaks üksnes nõrgast opioidist, on üks kahest asjakohasest ravimist kodeiin hetkel Eestis saadaval vaid kombinatsioonis paratsetamooliga. Lihaselõõgastite kasutamise kohta alaseljavalu ravis pärineb tõendus üksnes ägeda valuga patsientide seas läbi viidud uuringutest.

Hoolimata valu uhisel

Teadlikuna lihaselõõgasti tõendamata lisakasust pidas töörühm seda siiski vajalikuks lisavõimaluseks, kui kõik muud ägeda valu farmakoteraapia võimalused on ära proovitud. Kuna tegemist on üksnes lisavõimalusega, soovitas töörühm lihaselõõgastit kasutada vaid lühiajaliselt.

Eraldi tõi töörühm välja, et lihaseid lõõgastava toimega, kuid muu peamise näidustusega bensodiasepiine ei ole ägeda alaseljavalu korral põhjust kasutada.

Kuna asja­kohaseid uuringuid ei leitud, pidas töörühm kroonilise alaseljavalu korral oluliseks keskenduda pigem psühhosotsiaalsetele teguritele ja lihaselõõgastit mitte määrata.